Muszę zwrócić większą uwagę na własne anegdoty.

Anegdoty są używane w jednym celu przez jednego mówcę/pisarza, ale interpretowane w innym kontekście przez słuchacza/czytelnika. Ludzie kochają anegdoty, zwłaszcza jeśli dotyczą ich lub ich przekonań. Anegdoty to sposób, w jaki pacjenci przekazują szczegóły swojej choroby swoim pracownikom służby zdrowia. Historia medyczna pobrana od pacjenta jest rozbudowaną anegdotą, z której należy wydobyć szczegóły choroby. Anegdoty to sposób, w jaki lekarze wyjaśniają choroby i sposoby leczenia. Anegdoty to narzędzie, za pomocą którego nauczyciele instruują swoich uczniów. Anegdoty pokazują, w jaki sposób zwolennicy CAM zatwierdzają swój konkretny system i jak sceptycy je unieważniają.

Anegdoty to przydatne narzędzia do prezentowania siebie i swoich pomysłów. Sezon konwencji dobiegł końca i uderzające było to, jak kandydaci próbowali pozyskać wyborców anegdotami o swoim życiu, a nie szczegółami swojej polityki. Używanie odmian „anegdoty” jako opublikowanego hasła wyszukiwania nie daje wiele treści. Tematem dominującym na medline jest zestawienie anegdot z dowodami, zawsze ze szkodą dla anegdot. Anegdoty mają znacznie większy wpływ niż dowody.

W The Skeptics Guide to the Universe #165 był wywiad z Benem Goldacre, który zauważył, że istnieje powszechne błędne przekonanie, że szczepionka MMR jest przyczyną autyzmu. Przekonanie osłabło nie wtedy, gdy ujawniono obszerne dane na temat bezpieczeństwa i braku związku z autyzmem i MMR, ale gdy odkryto, że główny zwolennik połączenia MMR/autyzm otrzymał duże sumy pieniędzy, aby zeznawać na temat tego MMR/autyzmu. połączyć. To anegdota o jego konflikcie interesów unieważniła pomysł, a nie naukę.

Uczestnicy sekcji komentarzy równie często używają i wyśmiewają anegdoty. Nie mogę stwierdzić, że próbowano wcześniej dokonać klasyfikacji anegdot, więc jestem pewien, że to, co następuje, jest niekompletne. Jestem równie pewien, że czytelnicy bloga zwiększą mój budżet (1). Jest to katalog anegdot wykorzystywanych w medycynie, przez klinicystów i pacjentów oraz w dyskusjach na temat CAM. Oczywiście z anegdotami.

1) Anegdoty używane do opisu nowych obserwacji.

Czasami bystry klinicysta zauważa coś nowego, nieoczekiwanego lub innego w objawach choroby lub skutkach ubocznych leczenia. Jeśli ma na to czas, zostaje opublikowany lub zgłoszony. W przeciwnym razie zostanie on złożony w tylnej części mózgu i następnym razem, gdy zostanie zauważony podobny przypadek, osobliwości poprzedniego przypadku mogą zostać zapamiętane i wspomniane innym. Anegdota może zawierać ziarno prawdy, które zostanie później potwierdzone, zapomniane lub obalone. Pamiętam, że jako rezydent skomentowałem, że jeśli pacjent pali trzy paczki papierosów dziennie, to musi być schizofrenikiem. W tamtym czasie był to trochę mądry komentarz, ale później okazało się, że palenie pomaga łagodzić objawy schizofrenii. Muszę zwrócić większą uwagę na własne anegdoty.

Leki homeopatyczne są całkowicie oparte na anegdotach używanych do opisywania nowych obserwacji, ale praktykowanych na dziwacznym świecie. Każde lekarstwo ma „dowód” (2), w którym zdrowym ludziom podaje się miksturę homeopatyczną i obserwuje się każdy objaw, czasami przez kilka dni później, które są starannie rejestrowane i wykorzystywane do określenia zastosowania preparatu homeopatycznego. Każdy dowód homeopatyczny jest anegdotą wykorzystaną jako nowa obserwacja tego, do czego ma być stosowany środek homeopatyczny.

2) Anegdoty używane jako archetyp

Choroby opisane w podręcznikach mogą być suche jak kurz. Tak zwana literatura medyczna, podobnie jak słownik, przypomina literaturę. Styl pisania medycznego może być maksymalnie skuteczny w przekazywaniu wiedzy, ale jest też maksymalnie nudny. Przymiotniki i przysłówki są mile widziane, a rzadki artykuł lub podręcznik zawiera sprytną frazę lub bon mot. Standardowy medyczny opis choroby składa się na listę objawów i procent ich występowania.

Nietypowe choroby są trudne do zdiagnozowania, jeśli nigdy wcześniej ich nie widziałeś. Wiedza o chorobie z podręcznika nie oznacza, że ​​prawdopodobnie rozpoznasz ją, gdy zobaczysz ją po raz pierwszy. Dobrze jest mieć wcześniejszy przypadek, archetyp, do którego można porównać zarówno opisy podręcznikowe, jak i kolejne potencjalne przypadki.

Weź chorobę Stilla.

Znam obraz Stilla: gorączka, wysypka, bóle mięśni i stawów z bólem gardła, obrzękiem węzłów chłonnych i hepatosplenomagalia. Niezbyt specyficzny w swojej prezentacji. Opis ten można również odnieść do mononukleozy, niektórych nowotworów, gorączki reumatycznej i kilku innych chorób. Jak wspomniano wcześniej, organizm ma ograniczoną liczbę sposobów reagowania na chorobę.

Kiedy po raz pierwszy zobaczyłam Stilla, była w klinice w piątkowe popołudnie, nie miałam pojęcia, co ma pacjent. Wiedziałem tylko, że wyglądała na chorą, a jej laboratoria sugerowały, że dzieje się coś bardzo złego. Przyjęłam ją więc do szpitala i wyjechałam na weekend. Kiedy wróciłem w poniedziałek, została wypisana, a szpitalnik powiedział mi, że tak, to było „jak o tak, pada deszcz”. Była przypadkiem podręcznikowym, ale podręcznik nigdy nie oddaje sprawiedliwości pacjentowi. Teraz, kiedy widzę gorączkę i martwię się o Stilla, myślę o tym konkretnym przypadku i porównuję ją z tą, którą mamy pod ręką. Kiedy omawiam Still’s z mieszkańcami lub czytam o Still’s, używam jako archetypu tego pierwszego przypadku jako kotwicy do zrozumienia.

W medycynie archetypy te opierają się na najlepszym naukowym zrozumieniu choroby. Kiedy rozumiesz patofizjologię Stilla, lub Cat Scratch, czy jakiejkolwiek choroby i stajesz przed pacjentem, który może cierpieć na daną chorobę, dobrze jest mieć archetyp, do którego możesz się odnieść i zastosować zrozumienie patofizjologii. Stawia twarz na chorobie.

3) Anegdoty użyte jako przykład przypadku ogólnego

Ma to długą tradycję w medycynie. Muszę wygłosić wykład na temat zoonozy (infekcje zwierzęce). Często wykład rozpoczyna się prezentacją przypadku. Może to być prawdziwy przypadek lub może być połączeniem kilku przypadków. Celem anegdoty jest powiązanie wykładu, często wypełnionego suchymi wynikami badań klinicznych, z prawdziwą osobą z prawdziwą chorobą. W przeciwieństwie do archetypu, który służy do zrozumienia nietypowych chorób, anegdota jest używana do opisu powszechnych schorzeń i jest skodyfikowana w prezentacji przypadku. Anegdoty są skutecznymi narzędziami pomagającymi w poznawaniu powszechnej choroby.

4) Anegdoty jako przykład nietypowych przejawów powszechnej choroby.

Wszyscy jesteśmy zaślepieni powszechnymi chorobami, które wyglądają dziwnie. Klasyczna dusznica bolesna objawia się bólem promieniującym do szyi i lewego ramienia, często spowodowanym ćwiczeniami. Jako rezydent miałem pacjenta, u którego dławica piersiowa była bólem nadgarstka podczas ćwiczeń. Lubię opowiadać tę anegdotę mieszkańcom, aby podkreślić potrzebę zwracania uwagi na nietypowe przejawy pospolitych chorób. Medycyna byłaby o wiele prostsza, gdyby pacjenci czytali podręczniki przed przyjściem do szpitala.

Następstwem są anegdoty użyte jako przykłady typowych przejawów rzadkich chorób (kuzyn anegdoty archetypu) oraz anegdoty użyte jako przykłady rzadkich przejawów rzadkich chorób. Wszystkie te objawy chorobowe najlepiej zapamiętać za pomocą anegdot i służą one jako przestrogi. Jeśli nie będziesz ostrożny, możesz zostać oszukany i przegapić ważną chorobę.

5) Anegdoty wykorzystane jako przykład sprawdzonych koncepcji

Kiła ma wiele różnych objawów i najlepiej leczyć ją penicyliną. Sprawdzone koncepcje. Kiedy uczę mieszkańca lub omawiam przypadek, mogę przytoczyć anegdotę o jednym z wielu syfilityków, których leczyłem przez lata.

Homeopatia nie może działać na żadną chorobę oprócz pragnienia, ponieważ wszystkie mikstury homeopatyczne zawierają tylko wodę. Sprawdzona koncepcja, o ile możliwe jest udowodnienie negatywu. Mógłbym przedstawić przypadek, w którym pacjent zastosował homeopatyczny lek na kiłę i choroba postępowała bez przeszkód dzięki miksturze homeopatycznej.

Zarówno skuteczność penicyliny w leczeniu kiły, jak i brak skuteczności homeopatii to sprawdzone koncepcje, ilustrowane anegdotami.

6) Anegdoty wykorzystane jako przykład do udowodnienia niesprawdzonej koncepcji

Byłby to przykład słusznie wyszydzanego świadectwa anegdotycznego i różni się od innych, być może bardziej łagodnych, form anegdot.

Homeopatia działa, oto dowód: dałem pacjentowi z bólem stawów miksturę homeopatyczną i stan pacjenta się poprawił. Ból kolana ustąpił. Dowodem skuteczności jest udana interwencja.

To tutaj najbardziej aktualne jest motto „liczba mnoga anegdoty to anegdoty, a nie dane”. To, czy anegdota jest używana do udowodnienia koncepcji, czy jako przykład sprawdzonej koncepcji, jest tym, gdzie praktykujący CAM i prawdziwą medycynę różnią się, zarówno w tym, jak anegdota powinna być użyta, jak i zasadność użycia anegdot.

Jest to użycie anegdot jako dowodu koncepcji, na którym opiera się większość CAM i jest to najbardziej niewiarygodne użycie anegdot. Biorąc pod uwagę kaprysy ludzkiej pamięci, trudności w udowodnieniu przyczynowości oraz brak biologicznych i fizycznych możliwości większości interwencji CAM, wykorzystanie anegdot jako dowodu skuteczności CAM jest szczególnie problematycznym wykorzystaniem anegdot. Nawet jeśli dr Weil podnieca je, nazywając je niekontrolowanymi obserwacjami klinicznymi.

Powiedzenie „liczba mnoga od niekontrolowanej obserwacji klinicznej to niekontrolowane obserwacje kliniczne, a nie dane” po prostu nie wydaje się chwytliwe.

Ten rodzaj anegdoty ma największą moc, zarówno w CAM, jak iw praktyce medycznej opartej na rzeczywistości. Anegdota, w której coś się wydarzyło, ma o wiele większą moc przekonywania niż anegdota, w której nic się nie dzieje. Pacjent ma niepożądaną reakcję po szczepieniu lub poprawia się po zażyciu echinacei. Anegdota sugeruje przyczynowość. Jeśli odpowiesz, że badania kliniczne wykazują brak danych na poparcie ich anegdoty, będą patrzeć na ciebie jak na głupiego móżdżka oderwanego od prawdziwego świata. Jeśli odpowiesz anegdotą, w której w tych samych okolicznościach nic się nie wydarzyło po szczepionce lub jeżówce, prawdopodobnie wywrócisz oczami tego samego „człowieka, co za głupi głupek”. Trafienia mają znacznie większą moc niż pudła, twoja anegdota zostanie odrzucona, a ty zostaniesz uznany za hipokrytę, ponieważ w przeszłości nazywałeś anegdoty bezwartościowymi.

Sceptycy CAM są skazani na wieczną przegraną z niesamowitą mocą pozytywnej anegdoty, ponieważ jedna pozytywna anegdota jest warta 1000 badań i 10 000 negatywnych anegdot.

Czy anegdoty można kiedykolwiek uznać za dowód? Może się zdarzyć, że anegdoty mogą być ostateczne bez konieczności klasycznych badań klinicznych (3). Niektóre rodzaje działań niepożądanych można uznać za udowodnione za pomocą anegdot. W „Anegdotach, które dostarczają ostatecznych dowodów” autorzy podają 4 przypadki, w których uważają, że anegdoty są wystarczającymi danymi, aby udowodnić dotychczas niesprawdzony pomysł.

1) Zewnątrzkomórkowe lub wewnątrzkomórkowe odkładanie się leku lub metabolitu w tkance2) Specyficzne położenie anatomiczne lub wzór urazu3) Dysfunkcja fizjologiczna lub bezpośrednie uszkodzenie tkanki, które można udowodnić badaniami fizykochemicznymi4) Zakażenie w wyniku podania czynnika potencjalnie zakaźnego lub z powodu możliwego do wykazania skażenia.

To wszystko są bardzo wąskie przykłady anegdot jako dowodów i mogą być niewiarygodne, ponieważ opisy przypadków działań niepożądanych leków są rzadko potwierdzane w kolejnych badaniach (4).

Rozważałbym udar bezpośrednio po manipulacji kręgosłupa szyjnego w tej samej kategorii, w której anegdota jest przekonująca. Jestem pewien, że inni się nie zgodzą lub będą mieli inne anegdoty, które uznają za ostateczne. Jaki poziom prawdopodobieństwa, w którym anegdota może być uznana za wystarczający dowód potwierdzający hipotezę, jest niepewny, w zależności od wcześniejszej wiarygodności i będzie się różnić w zależności od osoby.

Ale jako dowód koncepcji w CAM, w większości przypadków należy połączyć aforyzmy: „liczba mnoga anegdoty to anegdoty, a nie dane” i „niezwykłe twierdzenia wymagają nadzwyczajnych dowodów”.

6) Anegdoty wykorzystywane do prowadzenia leczenia w przypadku braku danych.

Wielkie Rundy w tym tygodniu dotyczyły nadciśnienia płucnego, rzadkiej choroby z szeregiem dianol prawda ? nowych, skutecznych i bardzo drogich terapii. Nadciśnienie płucne ma wiele przyczyn i etapów. Kiedy i w jakiej kolejności rozpocząć terapię. Istnieją pewne dane, ale biorąc pod uwagę rzadkość występowania choroby, w wielu przypadkach konkretny przypadek nie odpowiada znanym informacjom. Tak więc jako klinicysta polegasz na anegdotach innych i swoich przeszłych doświadczeniach, aby kierować terapią.

Ten sam problem występuje w leczeniu AIDS. Dostępnych jest 28 różnych leków na HIV i jeszcze więcej. Istnieją pewne dane sugerujące najlepszą terapię początkową, ale ponieważ pojawia się oporność i nietolerancja na leki, często to dane anegdotyczne określają, które leki są stosowane.

Klinicyści czują się komfortowo z jedną terapią i być może mieli słabe wyniki z innymi terapiami, a te anegdoty wpływają na dalsze interwencje. W przeciwieństwie do CAM, za anegdotami dotyczącymi twoich interwencji kryje się biologiczna wiarygodność. Zawsze rozumiesz, że korzystanie z anegdot, aby pomóc w podejmowaniu decyzji, jest środkiem tymczasowym, ponieważ, znowu w przeciwieństwie do CAM, będą przyszłe badania, które pomogą ukierunkować optymalną terapię.

7) Anegdoty wykorzystane jako historia obecnej choroby

Ludzie kochają historie. Uwielbiają opowiadać historie, zwłaszcza o sobie i swoich chorobach. Pacjenci nie dają zorganizowanych historii medycznych. Opowiadają długie anegdoty o swojej chorobie. To, co pacjent mówi mi o swojej chorobie i to, co naprawdę się wydarzyło, to często dwie różne kwestie i zbyt często (zwłaszcza, gdy jest to ostatnia konsultacja w piątek) pacjent jest szczególnie gadatliwy w szczegółach swojej choroby, które nie mają wpływu na diagnoza. Częścią bycia lekarzem jest nauka wydobywania istotnych informacji z czasami niekończących się szczegółów anegdot.

8) Anegdoty służące do zrozumienia nieznanego.

Często diagnoza i leczenie choroby mogą być niepewne, a odnosząc się do siebie i innych anegdotami na temat tego procesu, umieszcza chorobę w kontekście, który sprawia, że ​​można ją wyjaśnić pacjentowi oraz jego bliskim przyjaciołom i rodzinie. Pacjenci często pytają o moje doświadczenia z ich chorobą, a ja wykorzystywałam anegdoty o przeszłych sukcesach i potencjalnych pułapkach, aby wyjaśnić i spersonalizować ich chorobę. Doznania anegdotyczne są, jak sądzę, bardziej uspokajające i zrozumiałe, niż tylko recytacja statystyk ich choroby, chociaż to również zapewniam. Pacjentów nie obchodzi, że 98% osób z paciorkowcowym zapaleniem wsierdzia jest wyleczonych, ponieważ dla nich to wszystko albo nic. Wspominam więc wskaźnik sukcesu, wyniki i nawiązuję do doświadczeń, jakie miałem z innymi pacjentami.

9) Anegdoty wykorzystywane do prowadzenia diagnozy lub terapii z powodu wcześniejszych nietypowych wyników, dobrych lub złych.

To jest trudne, jako klinicysta, być tego świadomym.